Речевая карта младшего школьника
МОУ № _____ района
_________________________________________________
Логопед_____________________________________________________________
РЕЧЕВАЯ КАРТА учащегося _________ класса
(200___/ 200___ учебный г.)
1. Фамилия,
имя ___________________________________________________
2. Дата
рождения ___________________ Школа ________________________
Класс
__________________________________________________________
3. Адрес
_________________________________________________________
_______________________________________________________________
Телефон
_______________________________________________________
4. Сведения
о родителях:
Мать
__________________________________________________________
_______________________________________________________________
Отец
__________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Дата
зачисления на логопункт _____________________________________
4. Успеваемость
(к моменту обследования):
по русскому языку
_______________________________________________
математике
_____________________________________________________
чтению
________________________________________________________
5. Жалобы
учителей и родителей ____________________________________
_______________________________________________________________
6. Анамнез:
От какой беременности ребенок
___________________________________
_______________________________________________________________
Характер беременности __________________________________________
_______________________________________________________________
Роды (досрочные, срочные, обезвоженные, быстрые,
стремительные,
стимуляция)
____________________________________________________
_______________________________________________________________
Когда ребенок закричал
__________________________________________
Асфиксия (белая, синяя)
__________________________________________
_______________________________________________________________
Вес при рождении ______________ рост
____________________________
Когда принесли кормить
_________________________________________
Как взял
грудь___________________________________________________
Наблюдались ли срыгивания, поперхивания
_________________________
На какой день выписан из роддома
_________________________________
Раннее психомоторное развитие:
Голову держит с ______________ Сидит
____________________________
Ходит
_________________________________________________________
Гуление _________________ Лепет _________________________________
Первые слова
___________________________________________________
_______________________________________________________________
Первые фразы
__________________________________________________
_______________________________________________________________
Прерывалось ли речевое развитие
__________________________________
_______________________________________________________________
7. Обращались
ли раньше к специалистам за помощью __________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Заключение
психиатра ___________________________________________
_______________________________________________________________
9. Заключение
оториноларинголога __________________________________
_______________________________________________________________
10. Заключение окулиста ____________________________________________
_______________________________________________________________
11. Общее физическое развитие и перенесенные заболевания
______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
12. Состояние общей моторики _______________________________________
_______________________________________________________________
13. Состояние мелкой моторики ______________________________________
_______________________________________________________________
14. Состояние артикуляционного аппарата:
□ губы:
а) толстые, тонкие, короткие, расщелина
____________________________
б) подвижность
_________________________________________________
в) переключаемость
______________________________________________
□ зубы: редкие, мелкие, кривые, вне челюстной дуги,
крупные,
без промежутков, отсутствуют резцы
_______________________________
_______________________________________________________________
□ твердое небо: высокое, узкое, плоское, укороченное,
готическое,
нормальное
_____________________________________________________
□ мягкое небо: укороченное, раздвоенное, отклоняется в
сторону,
сокращается
недостаточно, не сокращается, нормальное
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
□ прикус: прогнатия, прогения, прямой, передний открытый,
боковой
открытый, косой
________________________________________________
□ язык:
а) массивный, маленький
_________________________________________
б) подвижность: широкий __________________,
узкий________________,
укороченная уздечка
_____________________________________________
вверх _______________________, вниз
_____________________________,
маятник _______________________________________________________,
облизать верхнюю губу
__________________________________________,
облизать нижнюю губу
___________________________________________
в) переключение:
широкий-узкий
_________________________________________________,
вверх-вниз _____________________________________________________,
оближи верхнюю/нижнюю губу
___________________________________,
пощелкай
______________________________________________________
г) удержание позы
_______________________________________________
д) тремор ______________________________________________________
е) саливация
____________________________________________________
